Preneur d'assurance Nom : Prénom : E-Mail : votre adresse e-mail sur laquelle nous pouvons vous tenir informé de l’évolution de votre dossier Sinistre Veuillez déclarer un type de sinistre à la fois. Si il y a plusieurs types de sinistres, remplissez un formulaire par type Date du sinistre : Adresse du sinistre : Type de sinistre : AutoIncendieDégâts des eauxDommage électriqueResponsabilité civile (dommage aux tiers)Accident corporelAutre Circonstances exactes : Si tiers impliqué Si une autre personne est impliquée, veuillez remplir les champs suivants Nom du tiers : Prénom du tiers : Adresse complète du tiers : Si les faits ont fait l’objet d’un PV de police Autorité verbalisante : Numéro de PV : Partager :